关于宿州市城镇居民基本医疗保险住院等医疗费用实行总额预付的通知

宿人社秘〔2012〕305号

各区、县人力资源和社会保障局，市医保中心：

为加强城镇居民医疗保险基金管理，保证基金收支平衡，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗，根据《转发人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》（皖人社发〔2011〕38号）和《宿州市医疗保险付费方式改革工作方案》（宿人社秘〔2011〕号）精神，结合居民医保基金运行情况，先行对我市城镇居民基本医疗保险住院等医疗费用实行总额预付，待管理经验成熟后职工医保再推行。居民医保总额预付办法如下：

一、经市政府批准的居民医保统筹基金年度预算，为年度基金预算总量。各县区城镇居民医保年度基金预算总量，在按规定提取风险调节金、每人按50元提取门诊统筹基金后，再预留8%综合调节基金，余下的92%基金量划分为两块。

（一）零星报销基金30%。一是用于支付异地住院医疗费用，指参保居民转异地住院、外出因急诊住院及在本统筹区内非定点医疗机构急诊抢救住院的医疗费用；二是用于支付参保居民生育定额补助、学生门诊意外伤害、残疾人辅助器具配置和门诊大病等医疗费用；

（二）住院和门诊慢性病基金70%（以下简称住院基金）。用于支付参保居民在各定点医疗机构中发生的住院和门诊慢性病的医疗费用（含改革后基层公立医院的门诊诊察费）。

二、住院基金总量按月均分成月度预算指标，为月度结算指标。

三、住院基金结算，实行“总额控制”。

（一）根据2010年至2012年住院和门诊慢性病统筹基金年平均实际发生情况，确定各定点医疗机构住院和门诊慢性病统筹基金总额控制年度指标（以下简称统筹基金年度指标），报各县区人社局批准。新增定点医疗机构参照同级别定点医疗机构予以确定。

根据经济发展、医疗保险基金预算、居民消费增长指数、定点医疗机构发展变化，以及各定点医疗机构执行统筹基金年度指标等情况，适时调整统筹基金年度指标，报各县区人社局批准。

（二）各定点医疗机构统筹基金年度指标按月均分成统筹基金月度指标。

四、月度结算和年终决算

（一）月度结算

住院和门诊慢性病医疗费用：每月统筹基金实际支付额小于等于月度指标时，按实结算；每月统筹基金实际支付额大于月度指标时，按月度指标结算。年终根据参保人员当年医疗费用实际发生情况进行决算。

医疗保险经办机构每月支付各定点医疗机构月度结算额95%部分，余下5%部分为质量考核保证金。

（二）年终决算

1、门诊统筹基金支出总量和零星报销基金支出总量不足时，从预留的综合调节基金中列支。

2、预留的综合调节基金年末余额、住院和门诊慢性病医疗费用年度结算后余额，作为年终决算资金。

3、住院和门诊慢性病：

（1）各定点医疗机构的统筹基金未结算额≤年度控制指标5%的部分，进行年终决算；统筹基金未结算额＞年度控制指标5%的部分原则上不予结算。

（2）进入年终决算的未结算额≤年终决算资金时，按实结算；年终决算的未结算额＞年终决算资金时，按比例决算。

4、质量考核保证金。根据年度质量考核结果，各医疗保险经办机构应于结算年度次月底前，拨付预留的考核质量保证金。

五、跨参保年度连续住院的医疗费用，分年度结算。其中：入院年度按规定支付起付标准，以后年度的同次住院费用结算不再支付起付标准。跨年度出院后当年又入院的，需支付住院起付标准。

六、各县区要根据有关文件规定做好居民医保基金预算工作，严格按市政府批准的预算执行，坚持收支平衡，适当留有结余，不得出现赤字。

七、本通知由市人力资源和社会保障行政部门负责解释，自2013年3月1日起实施。

                           宿州市人力资源和社会保障局

                            2012年11月20日