关于开展宿州市城镇职工及城镇居民大病保险工作的意见（试行）

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：

为减轻参保人员患重大疾病的经济负担，有效提高重大疾病保障水平，进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省人社厅、财政厅《关于做好城镇居民大病保险工作的通知》（皖人社秘〔2014〕67号）文件精神，经市政府同意，现就开展我市城镇职工和城镇居民大病保险（以下简称“大病保险”）工作提出如下意见。

一、基本原则

坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，利用商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，构建多层次医疗保险体系和稳健运行的长效机制。

大病保险实行市级统筹。即全市统一筹资标准、统一待遇标准、统一进行招标、统一经办流程、统一费用核算，分级经办管理。

二、保障对象和范围

参加我市城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），在享有城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险待遇的同时，一个参保年度内个人自付（不含起付标准）的基本医疗保险政策范围内的费用（包括住院、大病门诊、门诊特殊病和超出职工、居民医疗保险最高支付限额以上的“三个目录”内的费用）及不在“三个目录”内的住院（或大病门诊）临床治疗确需的合规费用，达到规定标准的，可享受大病保险待遇。

三、筹资标准

大病保险筹资标准原则上为每人每年30元左右，通过公开招标确定，所需资金从城镇职工医疗保险基金和城镇居民医疗保险基金中划入，参保人员不再另行缴费。

四、待遇标准

（一）大病保险起付标准为2万元。

1、起付标准依次从合规费用、个人自付基本医疗保险政策规定范围内（以下简称范围内）费用中计算；

2、对一个参保年度内办理2次及2次以上大病保险待遇支付的，起付标准只计算一次。

（二）以下费用纳入合规费用支付范围：

1、参保人员住院或门诊大病、门诊特殊病规定限额内治疗使用乙类药品及基本医疗保险支付部分费用药品、诊疗项目和材料等个人先自付的费用；

2、经批准转外医院门诊手术或住院治疗，个人先自付的范围内医疗费用；参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因公（探亲）外出期间因急诊住院，个人先自付10%的范围内医疗费用；参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因不了解政策，首次在统筹区外的医疗保险定点医疗机构住院，个人先自付30%的范围内医疗费用；

3、不在我市基本医疗保险“三个目录”内的，同时又是住院或门诊大病临床治疗确需的药品费用。

（三）以下项目不纳入合规支付范围：

1、在市内非定点医疗机构和市外非当地医保定点医疗机构发生的费用；

2、普通门诊、急诊和长期慢性病费用；

3、基本医疗保险住院、大病门诊和门诊特殊病起付标准以下个人自付部分；

4、《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材；

5、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所发生的医疗费用；超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。普通病床床位费超过45元／日以上的；

6、应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

7、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用（国家规定的疾病和费用除外）；

8、《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》（劳医〔2000〕83号）附件中规定的不予支付费用的诊疗项目；

9、住院期间的外购药品、材料费用；

10、住院期间非抢救时使用的抢救类药品和血液制品，与参保职工病情不相符的诊疗项目及药品；

11、统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。

（四）支付比例

一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。

1、对符合基本医疗保险政策范围内的费用，由大病保险基金按50%比例支付；

2、对超过基本医疗保险政策范围的合规费用，由大病保险基金按30%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表）。

3、参保人员基本医疗保险待遇中断期间发生的医疗费用，不计入当年个人自付费用，不享受大病保险待遇。

五、就医与结算

（一）建立大病保险信息结算系统，实现与基本医疗保险信息系统互联互通。

（二）参保人员按照基本医疗保险政策规定就医，按规定可享受大病保险报销医疗费用。医疗费用报销由中标的商业保险公司承办，其受理与待遇支付服务窗口应分别设在各医疗保险经办机构。

（三）参保人员应在一个参保年度结束后90日内按照规定申请办理大病保险报销并提交资料。逾期未申请的，大病保险基金不予受理和支付。

（四）大病保险的医疗费用结算年度分别与城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保年度一致。参保人员住院治疗期间跨参保年度时，按参保年度分别计算。大病保险首次投保期限为一个参保年度。城镇职工从2015年1月1日至12月31日；城镇居民从2014年的9月1日至2015年8月31日。

六、有关要求

（一）各县区要高度重视、加强领导、精心组织，在实施过程中要加强同定点医院及承办商业保险机构的协调配合，形成合力，共同推进，切实将这项惠民政策做实做好。

（二）由市医疗保险经办机构与中标商业保险机构签订合同，明确合作双方的责任、权利和义务。对超出合同约定盈利率以上部分保费全部返还市大病保险基金；对政策性亏损按招标确定的比例分别由医疗保险经办机构和商业保险机构承担；对非政策性亏损全部由商业保险机构承担。

（三）本意见由市人力资源和社会保障局商市财政局负责解释。

                                                       宿州市人力资源和社会保障局       宿州市财政局

                                                                            2014年6月3日