关于印发《宿州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》的通知

                                  宿人社发〔2010〕103号

各县、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、卫生局、财政局：

现将《宿州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

            宿州市人力资源和社会保障局             宿州市卫生局

                                        宿州市财政局

                                  二〇一〇年五月二十六日

宿州市城镇居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理办法

第一条　为完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据《转发关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见的通知》（皖人社发〔2009〕37号）、《宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（宿人社发〔2010〕102号），结合实际，制定本办法。

第二条　覆盖范围。本办法适用于我市城镇居民基本医疗保险参保居民（不含高校在校大学生）。

第三条　基金来源。普通门诊基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险基金中列支。

第四条　医疗待遇。参保城镇居民在参保地普通门诊定点医疗机构（以下称定点机构）就医，符合规定的医疗费用在15元以上，90元以下,普通门诊基金支付40%。参保年度城镇居民最多享受两次普通门诊医疗待遇。

参保城镇居民3天内多次门诊就医的，第二次起不再享受普通门诊医疗待遇。

参保城镇居民在参保地定点机构以外发生的门诊医疗费用个人自理。

参保城镇居民已办理大病门诊和长期慢性病的，其治疗规定的大病和长期慢性病病种的门诊医疗费，不再享受普通门诊医疗待遇。

第五条　确定药品和诊疗项目目录。普通门诊药品目录执行卫生部令第69号《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）。

诊疗项目目录（见附件）。今后根据国家和省有关规定，由市人社部门会同卫生部门对诊疗项目目录进行调整。

符合规定的医疗费用，普通门诊基金予以支付。

第六条　普通门诊定点。城镇居民普通门诊定点医疗机构资格由各县区人社部门审定。纳入基层医疗卫生体制改革的社区卫生服务中心和乡镇卫生院，可向各县（区）人社部门申请。

医疗保险经办机构对定点机构实行协议管理。

第七条　医疗服务管理。参保城镇居民就诊时，定点机构要认真校验“社会保障卡”，严格执行医疗保险政策，要为患者提供及时、有效的治疗，尽可能使用范围内的药品和诊疗项目。

第八条　参保城镇居民就医，定点机构应免收挂号费和普通门诊诊查费，且不得开具大处方。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

第九条　建立门诊计算机联网管理系统。定点机构应及时将就医信息录入医保系统，由普通门诊基金支付的费用，医疗保险经办机构按规定与定点机构结算。

第十条　定点机构应将参保城镇居民普通门诊的医疗费按月汇总，报各县（区）医疗保险经办机构审核。

第十一条　医疗保险经办机构与定点机构按“定额结算、年度结算、超支分担”办法结算。

定额结算：普通门诊基金支付定点机构定额标准暂定为20元/人次。按月支付定点机构医疗费总额=月门诊人次×定额标准的90%，剩余10%部分，作为服务质量保证金。符合规定医疗费用低于15元（含15元）的，不计算门诊人次。

年度结算：根据年度考核结果结算服务质量保证金。

超支分担：定点机构人均普通门诊基金支付超过定额标准20％以下的医疗费，医疗保险经办机构承担70％，定点机构承担30％；定点机构人均普通门诊基金支付超过定额标准20％以上的医疗费，定点机构承担70％，医疗保险经办机构承担30％。

第十二条　年度决算后，视当年城镇居民基本医疗保险基金结余情况，结合考核结果，对定点机构超支部分适当进行弥补。

第十三条　本办法由市人力资源社会保障局、财政局负责解释。

第十四条　本办法自2010年9月1日起执行。