关于印发《宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知

                                宿人社发〔2010〕102号

各县、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、财政局、地税局：

现将《宿州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                            宿州市人力资源和社会保障局                 宿州市财政局

                                                              宿州市地方税务局

                                                          二〇一〇年五月二十四日

宿州市城镇居民基本医疗保险

市级统筹实施办法

第一章　总则

第一条　为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，提高统筹层次，增强基金抗风险能力，根据《关于印发2010年三十三项民生工程实施办法的通知》（皖民生办〔2010〕1号）和《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发〔2009〕48号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条　基本原则。城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，政府补助与居民个人缴费相结合，重大疾病医疗补助与基本医疗保险相衔接，以收定支，收支平衡，略有结余的原则。

第三条　统筹目标。城镇居民基本医疗保险在全市范围内实行“五个统一”，即统一参保时间和范围、统一缴费和筹资标准、统一医疗待遇、统一基金管理使用、统一管理经办流程和服务网络。各县（区）负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作。

第二章　参保范围和参保时间

第四条　参保范围。本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下称城镇居民）都应参加城镇居民基本医疗保险。  

第五条　参保时间。各类在校学生由学校统一组织办理参保手续；少年儿童和其他非从业城镇居民在户口所在地或长期居住地的就业和社会保障事务所（工作站）办理参保手续。

（一）各类在校学生每年6月份起开始办理参保缴费手续；对新入校的学生，入学和参保缴费手续一并办理；

（二）少年儿童和其他非从业城镇居民每年7月份起办理参保缴费手续。

（三）参保截止时间为每年10月底。

第三章　基金筹集和基金管理

第六条　统一缴费和筹资标准。城镇居民基本医疗保险费由财政补助和个人缴费共同构成。

（一）各类在校学生及18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年140元，其中个人缴费20元，各级财政补助120元。

（二）18周岁（含18周岁）以上城镇居民筹集标准为每人每年220元，其中个人缴费100元，各级财政补助120元。

有条件的用人单位对职工家属参保的个人缴费部分可以给予资助。

基本医疗保险费按年缴纳，由地税部门征收。

第七条　根据《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）和皖民生办〔2010〕1号，对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的缴费部分，各级财政每人每年补助10元；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，各级财政每人每年补助60元。

根据《宿州市城乡医疗救助实施办法》（宿民发〔2010〕31号），城乡医疗救助资金对城镇低保对象中的“三无”人员个人缴费部分全额补助；对城镇低保对象中的大病重残人员个人缴费部分给予50%补助。

第八条　城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第九条　基金预算管理。城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行预算管理，基金收入和支出实行分级负责、分级管理；要严格基金的征收、拨付程序，完善基金管理内控制度。

第十条　基金结算管理。市人社部门要会同有关部门进一步完善城镇居民基本医疗保险基金结算管理办法，强化医疗保险基金支出监管机制，处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。

第十一条　基金结余管理。合理控制城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金年度结余率控制在当年筹集资金总额的15%以内，基金累计结余率不超过当年筹集资金总额的25%。

第十二条　市级风险储备金的管理使用按《宿州市城镇居民基本医疗保险风险储备金管理使用暂行办法》（宿人社发  〔2009〕3号）执行。

第十三条　城镇居民与城镇职工基本医疗保险制度的衔接。城镇居民符合参加职工基本医疗保险条件并参保的，其参加城镇居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每三年折算一年的办法，视同参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限，不足三年不予折算。

第四章　基本医疗保险待遇

第十四条　城镇居民基本医疗保险参保年度统一为每年9月1日至次年8月31日，参保城镇居民在参保年度内享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险基金主要支付住院、普通门诊、符合规定的大病门诊和长期慢性病门诊等医疗费用。

城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户。根据《关于完善宿州市城镇居民基本医疗保险有关问题的意见》（宿政秘〔2008〕37号）规定建立的个人帐户仍有余额的，可继续使用。

第十五条　城镇居民基本医疗保险执行市直城镇职工基本医疗保险使用的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围与支付标准。

第十六条　符合规定的住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金和参保城镇居民按比例分担。

统筹基金起付标准：参保城镇居民每次住院起付标准为三级医疗机构400元；二级医疗机构300元；一级及以下医疗机构200元。

统筹基金累计最高支付限额：各类在校学生和18周岁以下城镇居民10万元，其他非从业城镇居民5万元；城镇居民连续参保，从第二年度起统筹基金累计最高支付限额分别提高到12万元、7万元。中断缴费再次参保的，享受新参保城镇居民的基本医疗保险待遇。

第十七条　参保城镇居民在三级、二级、一级及以下医疗机构住院，每次符合规定的住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金分别支付55%、65%、75%；城镇居民连续参保，从第二年度起统筹基金支付比例分别提高到60%、70%、80%。中断缴费再次参保的，享受新参保城镇居民的基本医疗保险待遇。

第十八条　设置统筹基金最低支付比例。符合规定的住院医疗费用达到起付标准的，在最高支付限额以下，统筹基金支付比例低于35%的，按35%予以结算。       

第十九条　参保城镇居民经批准，转市外住院治疗的，符合规定的医疗费用个人先自付5%，参保地统筹基金再按规定支付。

第二十条　参保城镇居民因急诊就近住院治疗的，要在24小时内向参保地医疗保险经办机构报告备案。经审核确认后，对符合规定的医疗费用个人先自付5%，统筹基金再按规定支付。

第二十一条　参保城镇居民患有规定的大病病种门诊医疗费用，统筹基金比照住院有关规定支付。

第二十二条　参保城镇居民患有长期慢性病，对诊治长期慢性病符合规定的门诊医疗费用，累计超过200元以上部分，按60％比例补助，统筹基金最高补助400元。

第二十三条　实行生育定额补助。符合计划生育政策的参保城镇居民在定点医疗机构分娩的，统筹基金按平产200元，剖腹产600元给予定额补助。

第二十四条　建立在校学生无责任人意外伤害事故门（急）诊医疗费用报销制度。医疗终结后，符合规定的医疗费用超过50元以上，5000元以下的，由统筹基金支付70%。在校学生发生无责任人意外伤害事故死亡的，由统筹基金支付5000元。在校学生被动物咬、抓伤的门诊医疗费用，每人享受一次定额报销150元。

第二十五条　参保困难城镇居民的医疗救助，按照宿民发 〔2010〕31号办理。

第二十六条　参加城镇居民基本医疗保险的肢体残疾人和听力障碍儿童，装配辅助器具按《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）执行。

第二十七条　建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理制度。具体办法由市人社、财政和卫生等相关部门另行制定。

第二十八条　参保城镇居民因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，统筹基金不予支付;参保城镇居民出国（包括港、澳、台地区）发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第五章　基本医疗服务管理

第二十九条　定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格，按照《宿州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法》（劳社秘〔2009〕163号）审批，统筹区内定点医疗机构资格互认。医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理。

第三十条　参保城镇居民因病需要住院治疗的，应持本人的“社会保障卡”到定点医疗机构办理住院手续。

参保城镇居民需转市外诊疗的，要由二级及以上定点医疗机构提出申请，报参保地医疗保险经办机构，经批准后方可转往市外三级医疗机构诊治。

参保城镇居民在非定点医疗机构住院的、自行转诊的，统筹基金不予支付。

第三十一条　参保城镇居民患有规定的大病和长期慢性病病种，应到医疗保险经办机构办理规定病种确认审批手续。

大病病种暂定为：恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能不全的透析治疗、再生障碍性贫血的输血、组织器官移植手术后的抗排异治疗、血友病替代疗法。